奋力“医”跃｜普陀区推进慢性病"五位一体"全链式健康管理的社区创新实践

在《健康上海行动（2019—2030年）》《上海市防治慢性非传染性疾病中长期规划（2018—2030年）》等文件指引下，普陀区依托第六轮加强公共卫生体系建设三年行动计划中的“基于标准化测量技术的社区重点慢性病综合健康管理能力提升项目”，积极推进社区慢性病健康管理支持中心（以下简称“社区慢病支持中心”）建设工作，推动健康服务策略从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。以社区慢病支持中心为支点，聚焦社区重点人群，构建“预防—筛查—管理—治疗—康复”、“五位一体”全链式服务模式，并加强多病共防，促进医防融合，探索数据赋能，努力形成具有普陀特色的慢性病综合防控体系。

主要做法

自2020年起，普陀区实施“试点-扩面-全覆盖”三步走的建设策略，全面构建慢性病标准化防控体系，着力提升慢性病管理质量，通过标准化测量设备配置和智能管理系统建设，推进社区慢病支持中心建设。2022年，率先在万里社卫中心开展试点并建成社区慢病支持中心；2023年，在甘泉、长寿等2家社卫中心建成社区慢病支持中心；2024年完成曹杨、石泉、宜川、白玉、真如等5家社卫中心的社区慢病支持中心建设，其中白玉、宜川社卫中心获评市级优秀建设单位。目前，普陀区已实现全区12家社卫中心标准化测量设备全覆盖；累计建成8家社区慢病支持中心，计划2025年实现社区慢病支持中心建设全覆盖。同时，各社区慢病支持中心的服务内容形成“评估-筛查-干预”闭环：基础测量涵盖血压、血糖等6项指标，专项筛查延伸至慢阻肺、大肠癌等5类高危疾病，依托AI系统实现个性化健康处方制定和智能随访管理。项目实施后，区域慢性病筛查率提升60%以上，高危人群规范管理率达95%，相关经验获评市级优秀组织奖，为基层慢性病防控提供可复制标准化范式。

社区慢病支持中心

在社区慢病支持中心的服务过程中，各社卫中心结合本单位的实际情况，积极打造特色，拓宽慢性病健康管理服务内涵。在开展“以人为中心”的高血压、糖尿病、慢阻肺、大肠癌和心脑血管疾病联合筛查的基础上，石泉社卫将认知障碍、肌少症筛查等融入社区慢病支持中心服务，做到关口前移，实现早发现；曹杨、石泉、宜川、白玉、真如等5家社卫中心打通了慢性病和慢性传染性疾病共筛共管的通路，将慢性传染性疾病筛查融入社区慢病支持中心的服务体系，开展丙肝症状筛查服务；此外，宜川社卫中心还开设了结核病症状筛查服务，设置了艾滋病快速检测试剂自取柜，与艾滋病病毒暴露前/后门诊联合互动，为社区居民提供更全面、更深入的健康服务。万里社卫中心利用辖区内职业人口占比高的特点，针对职业人群的职业特性及就医需求，从基础到保障、从治病到防病，注重“未病先防、防重于治”，开展健康体检、健康评估、提供“一对一”医疗指导和服务。

多病共防联合筛查-慢阻肺筛查服务

依托社区慢病支持中心，家庭医生可通过医院信息系统实时调阅患者检测数据，动态调整干预方案。社卫中心还应用智能语音系统对慢性病患者开展定期随访，通过AI电话、随访屏等多渠道触达。通过和二、三级医疗机构专科合作，在患者确诊后通过联合门诊实现分级诊疗，再通过家庭医生团队提供慢性病管理及随访服务，给予用药指导、健康教育、体格检查等，实现了慢性病患者全程管理的闭环服务。长寿社卫中心还依托社区慢病支持中心开设健康管理门诊，开展档案完善、慢病早筛、健康评估、健康干预一体化全程健康管理，建立“公共卫生服务－全科诊疗服务－家庭签约服务”三位一体的服务模式，为慢性病防治服务提质增效。

慢性传染性疾病筛查--艾滋病快速检测试剂自取柜

依托社区慢病支持中心，通过整合家庭医生签约、老年体检预约登记、临床诊疗服务等核心功能，构建“一站式”健康管理平台，实现居民“进一扇门、办多件事”的便捷体验。石泉社卫中心与三级医院建立合作关系，开展认知障碍康复干预，即通过标准化筛查量表初筛发现高危人群，将其转诊至记忆障碍防治中心进行深度评估，并在社区为其提供认知训练课程。

以社区慢病支持中心为关键枢纽与前沿阵地，大力开展多样化健康教育活动，例如，宜川社卫中心借助社区慢病支持中心平台优势，实现“名医大讲堂”同步转播，使优质疾病预防和医疗资源下沉至社区，让居民足不出社区，就能聆听权威医学专家的专业讲解，满足居民对健康知识及诊疗咨询需求的同时，助力居民提升慢性病防控意识与自我健康管理能力。长寿社卫中心针对慢阻肺患者，提供“戒烟指导+呼吸康复训练”组合方案，配合家庭医生全程随访，改善患者的肺功能。

长寿社卫中心依托社区慢病支持中心开设健康管理门诊

取得成效

普陀区社区慢病支持中心的建成数量从最初的1家到目前的8家，同步完成标准化智能监测设备全域配置与数据联网建设。筛查项目实现跨越式发展，从基础四联检测（血压/血糖/体成分/腰臀围）拓展至慢阻肺、大肠癌及慢性传染病筛查，服务对象覆盖高血压、糖尿病患者及六类筛查人群，形成全周期健康监测体系。

截至2025年3月，普陀区各社区慢病支持中心累计完成核心健康指标检测超65万人次。其中，血压测量24.56万次、血糖检测28.02万次，构成基础筛查网络；肺功能专项检测2860人次，彰显特色服务能力。数据持续积累为精准化健康管理奠定基础，形成"基础筛查+专项检测"的双轮驱动模式。

通过标准化检测体系，社区慢病支持中心实现血压异常检出率38.1%、血糖异常检出率26.5%，相较于2017年的基线数据（分别为38.62%和14.99%），血压异常检出率维持高位稳定，血糖异常检出率明显提升。相关数据有力地验证了社区慢病支持中心对于提升非高糖患者异常指标发现的能力，以及对于强化疾病早期预警机制发挥了显著有效的作用。

通过构建“四化”（规范化/综合化/精准化/标准化）管理体系，形成覆盖居民自我管理、家庭医生服务、公卫服务、规范诊疗的四维支撑体系。标准化建设实现服务流程再造，推动慢性病管理从分散干预向系统化防治转变，夯实基层卫生服务主阵地功能。