「瑞金胸外」病例拾萃46 · 跨叶肿瘤的分期与治疗进展

跨叶肿瘤的概述

跨叶肿瘤是指原发于某一肺叶的肿瘤直接延伸至解剖学上相邻的肺叶，并跨越叶间裂（分隔肺叶的膜性结构）。这种局部侵犯与远处转移不同，归属于TNM分期系统中的T（肿瘤）分类。发生机制包括以下两种。直接侵犯：肿瘤穿透叶间裂，或通过支气管/血管跨叶扩散。多灶性生长：邻近肺叶出现卫星病灶（需病理学证实为单克隆起源）[1]。

跨叶肿瘤分期的相关研究

1997年J Thorac Cardiovasc Surg一项研究为确定侵犯叶间裂至邻近肺叶的非小细胞肺癌在TNM分期中的适当T分期进行了一项回顾性研究。当前指南（第8版TNM）虽将其模糊归类为T2期，但其预后可能与T3期更为相似。5年生存率：T2a期：64.2%；T2b期：54.6%；T3期：35.8%；叶间裂侵犯组：38.6%。叶间裂侵犯组的生存率与T3期无显著差异（P=0.93），但显著低于T2a期（P=0.01）和T2b期（P=0.02）。该研究表明侵犯叶间裂至邻近肺叶的NSCLC在生存模式上与T3期疾病相似。作者建议未来TNM分期修订中将此类病例重新分类为T3期，以更准确地反映预后并指导临床治疗[2]。

2009年Journal of Thoracic Oncology 一项研究回顾性分析 263例淋巴结阴性（N0）的NSCLC患者（1997–2006年），分为三组：A组：邻叶侵犯（n=28）。B组：脏层胸膜侵犯（T2期，n=167）。C组：壁层胸膜侵犯（T3期，n=68）。5年生存率：A组：40.7%；B组（T2）：54.6%；C组（T3）：41.9%。中位生存期：A组：53个月 vs. C组：40个月（P=0.501，无显著差异）。A组 vs.B组：生存差异显著（P=0.032）。结论：邻叶侵犯（A组）的生存结局与T3期（C组）统计学上相似，且显著差于T2期（B组）。该研究表明伴有邻叶侵犯的NSCLC患者生存结局与T3期（壁层胸膜侵犯）相近，并显著劣于T2期。作者建议在TNM分期中将此类侵犯重新分类为T3期[3]。

2017年华西医院胸外科也开展了相关研究，研究表明对于存在直接跨叶侵犯的肺癌，应根据第八版分期系统对T分期进行升期处理即直径≤5 cm且累及邻近肺叶的肿瘤应归类为T3期。直径5–7 cm的肿瘤应归类为T4期[4]。

综上所述，根据国际肺癌研究协会（IASLC）第9版TNM分类（尚未明确邻叶侵犯的T分期），结合上述研究，我们得出结论：原发肿瘤（T分类）的特殊分类（针对邻叶侵犯的NSCLC）：直接跨叶间裂侵犯倾向于分为T3期。而同侧非原发肺叶的独立结节应分至T4期[5]。

同时一些研究也揭示了分子分型在病理分型中的重要意义，其对指导术后辅助治疗有重要作用。包括以下几方面，循环肿瘤DNA（ctDNA）：术后ctDNA清除与复发风险降低相关（若检测阴性，5年生存率达70%）。PD-L1表达与免疫治疗：对于PD-L1表达≥50%的肿瘤，辅助帕博利珠单抗（pembrolizumab）治疗可使复发风险降低34%。驱动基因检测：基于EGFR/ALK基因状态的辅助治疗（如奥希替尼）可将III期患者的中位生存期延长至38个月。本研究的临床意义包括以下几方面，首先术后血液中检测不到ctDNA提示微小残留病灶（MRD）风险低，预后更佳。其次PD-L1≥50%的肿瘤对免疫治疗反应更敏感，辅助免疫治疗可显著改善生存。最后驱动基因靶向治疗：EGFR突变或ALK融合患者接受对应靶向药物（如奥希替尼），可延长无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）[6]。

跨叶肿瘤的手术方式

关于跨叶肿瘤的手术方式也有许多相关的研究，其中2013年发表在Journal of Thoracic Oncology表明非解剖性切除术（如楔形切除术，LWR）对于叶间裂侵犯范围≤3 cm的患者是可行的，其肿瘤学疗效与解剖性切除术相当，且能更好地保留肺功能。解剖性切除术适用于侵犯范围较大（>3 cm）的病例。其临床意义在于手术策略需综合评估肿瘤侵袭范围和患者的全身状态。在特定病例中，非解剖性切除术可有效减少术后肺功能损失同时不降低生存率。非解剖性切除术（如楔形切除）通过最小化肺组织切除范围，优先保留健康肺实质，尤其适合心肺功能较差或需保留更多肺功能的患者。解剖性切除术（如肺叶切除）仍是广泛侵犯肿瘤的标准术式，以确保肿瘤的根治性切除[7]。

2017年华西医院研究表明，对于侵犯深度≤2 cm的周围型跨叶肿瘤，肺叶切除联合楔形切除术是一种合理的手术方式。在切除原发肺叶（解剖性切除）的同时，对邻叶受侵部分进行局限性楔形切除（非解剖性切除），以保留更多健康肺组织。  

该术式在保证肿瘤根治性的前提下，可减少术后肺功能损失，尤其适用于心肺储备较差或需保留肺功能的患者。

2020年Thoracic Cancer 上的研究表明，将病人分为两组，T-ALI-A：肿瘤通过完全性叶间裂侵犯邻近肺叶（占72%的病例）。T-ALI-D：肿瘤通过不完全性叶间裂侵犯邻近肺叶（占28%的病例）。发现T-ALI-A组的远处复发率更高（35% vs.T-ALI-D组的11%）。所有病例中，手术切缘均无复发（即使采用亚肺叶切除术）。对于pN0（无淋巴结转移）的小型T-ALI-D肿瘤，亚肺叶切除术足够。广泛切除术（全肺切除/双肺叶切除）应保留用于伴有淋巴结转移的晚期T-ALI-A肿瘤。本研究的临床意义表明叶间裂的解剖完整性（完全性vs.不完全性）可能影响肿瘤的生物学行为和复发风险。对于不完全性叶间裂侵犯的小肿瘤，局部切除可兼顾根治性与功能保留[1]。

跨叶肿瘤的治疗进展

新辅助化疗免疫联合治疗：例如帕博利珠单抗（pembrolizumab）联合铂类化疗的方案可在术前缩小肿瘤，使边界可切除病例实现R0切除（切缘阴性完全切除）。增强现实（AR）导航技术：通过实时三维成像在术中精准定位肿瘤边界，降低不完全切除率。液体活检：用于检测微小残留病变（MRD），并指导辅助治疗决策。该进展的临床意义在于新辅助化疗免疫联合治疗可以通过术前缩小肿瘤体积，提高手术根治性，尤其适用于初始难以完全切除的病例。AR导航通过利用术中实时影像重建技术辅助外科医生识别肿瘤与正常组织的界限，减少误切或残留。液体活检通过血液中循环肿瘤DNA（ctDNA）监测术后微小残留病灶，动态调整辅助治疗策略（如靶向或免疫治疗）。

综合上述，研究结果我们得到如下结论，当前TNM分期低估了伴有邻叶侵犯（T-ALI）的非小细胞肺癌（NSCLC）的侵袭性。直接邻叶侵犯是NSCLC的不良预后因素，T分期应升级（ALI-T2→T3；ALI-T3→T4）。对于跨叶肿瘤手术方式的选择包括以下两个方面，优先选择保留肺功能的手术（肺叶切除/双肺叶切除）；全肺切除术仅限用于特定病例。对于周围型邻叶侵犯且侵犯范围有限的病例，肺叶切除联合楔形切除术可达到相同生存效果，且术后恢复更优。关于术后辅助治疗对于存在高风险特征（如N1/N2淋巴结转移、血管侵犯）的患者，应考虑靶向治疗、免疫治疗，甚至化疗和放疗。上述研究的临床意义包括以下几方面，首先是分期升级，直接邻叶侵犯的肿瘤生物学行为更接近更高T分期（T3/T4），需通过分期调整更准确反映预后。其次手术策略核心在于在保证根治性的前提下，尽可能保留健康肺组织，减少术后功能损失。最后是辅助治疗个体化应根据分子特征（如驱动基因突变、PD-L1表达）和病理分期选择精准治疗，以降低复发风险。

（刘亚宸，李祉良，朱康，汪亮亮，杜海磊） 

微信公众号 ruijinchest

短视频平台  扫码关注