「瑞金胸外」病例拾萃45 ·甲状腺功能减退症和手术风险:主要考虑因素

2023年3月起，瑞金医院胸外科在每日常规查房的基础上，增设每周一次的英语教学查房，旨在提高青年医生的业务能力与外语水平。现将部分病例与广大读者分享，欢迎交流，共同进步！

一、甲状腺功能减退

甲状腺功能减退是甲状腺激素分泌不足引起的一种临床综合征，导致全身代谢减慢和组织功能障碍。

常见原因：自身免疫性甲状腺炎（如桥本氏病）、甲状腺切除术后或放射性碘治疗。

引起甲状腺功能减退的药物，如化疗或免疫治疗药物。

甲减分为临床甲减和亚临床甲减。亚临床甲减通常缺乏明显的临床症状和体征 ，同时有TSH 升高且FT4，TT4 正常,方可诊断亚临床甲减。亚临床甲状腺功能减退症根据TSH水平，可分为轻度亚临床甲状腺功能减退症（TSH<10mIU/L）和重度亚临床甲状腺功能减退症（TSH>10mIU/L）两大类。

未经治疗的甲状腺功能减退会增加围手术期风险，包括伤口愈合延迟、心血管不稳定和代谢并发症。

二、手术风险的病理生理学：

1、代谢影响：

手术期间基础代谢率降低→体温过低风险。蛋白质合成受损 → 伤口愈合延迟。2、心血管影响心动过缓、心输出量减少→麻醉下低血压风险增加。3、粘液水肿（粘液性水肿）糖胺聚糖在组织中的积累→插管期间的气道阻塞风险。严重病例可能在手术压力下发展为粘液性水肿昏迷。

三、术中挑战：

麻醉风险--过量使用麻醉剂和其他药物的风险（延长药物代谢）-面临重要的临床挑战，如压力受体反射机制受损，心肌功能下降，通气性下降和低血糖

温度调节--主动加热装置以防止体温过低。

甲减病人手术相关风险：

    1、 低体温与药物代谢异常：甲减患者基础代谢率低，术中易出现低体温，且麻醉药物代谢速度减慢，可能延长术后苏醒时间。

    2、心血管并发症与心包积液、心肌收缩力下降和缓慢性心律失常相关，增加循环不稳定的风险。心输出量减少 30%-50%，伴有脉搏减慢和收缩力下降。然而，Park 等人的一项研究并未显示亚临床甲状腺功能减退症患者和接受心血管外科手术的甲状腺功能正常患者在呼吸和心血管并发症、伤口问题、腿部感染、纵隔炎和谵妄方面存在显著差异。

值得注意的是，在亚临床甲状腺功能减退症组中，术后心房颤动的发生率增加。

    3、肾上腺皮质功能不全

甲减患者可能合并肾上腺皮质功能减退，围术期若未及时补充糖皮质激素，可能诱发肾上腺危象

    4、粘液性水肿昏迷粘液性水肿昏迷的特征是精神状态改变，可能表现为昏迷或癫痫发作，以及体温过低、心动过缓、低钠血症、心力衰竭和低通气。它通常与手术、感染、寒冷暴露和镇静剂给药等诱因有关。死亡率高达80%。

四、合并甲状腺功能减退症何时应推迟手术？

将甲状腺功能减退症分为轻度（亚临床甲状腺功能减退症）、中度（促甲状腺素水平升高和甲状腺总素水平轻度降低 [>0.5 mg/dL）或重度（粘液性水肿昏迷、严重症状或游离甲状腺素水平 <0.5 ng/dL）。未经治疗或治疗不足的轻度/亚临床甲状腺功能减退症患者可以安全地接受手术，不得延误。对于中度甲状腺功能减退症患者择期手术的时机尚未达成共识。

在一项针对接受非心脏手术患者的回顾性队列研究中，未观察到中度未经治疗的甲状腺功能减退症患者、接受治疗的甲状腺功能减退症患者或甲状腺功能正常的患者死亡率、伤口或心血管结局差异。因此，在轻度至中度甲状腺功能减退症中，不良结局不太可能发生，并且可能没有必要推迟择期手术。

然而，严重甲状腺功能减退的患者围手术期风险大大增加，择期手术应推迟至有效治疗。如果需要紧急或紧急手术，应立即开始激素替代治疗，静脉注射左旋甲状腺素，负荷剂量为200至500毫克，随后每日50至100毫克。

五、合并亚临床甲状腺功能减退症需要药物治疗，推迟手术吗？

治疗亚临床甲状腺功能减退症的可能适应症包括症状改善、预防显性甲状腺功能减退症和预防不良事件。发表在 JAMA 上的一项荟萃分析发现，甲状腺激素治疗并不能改善有甲状腺功能减退症状的患者的生活质量。但该研究局限性1：只有 2 项 RCT 检查了 TSH>10 mIUL 的参与者，因此可能不适用于严重的亚临床甲状腺功能减退症患者。局限性2：只有 1 项研究报告了主要不良心血管事件，因此没有明确的证据表明亚临床甲状腺功能减退症的治疗与心血管事件发生率降低之间存在关系。

BMJ 发表了一篇关于亚临床甲减患者的临床治疗指南,强烈推荐如下：反对亚临床甲减患者给予甲状腺激素治疗，但对于准备妊娠女性、TSH > 20 mIU/L 患者可以治疗。

Biondi B 等的综述参考了各主要专业协会的指南、荟萃分析和随机试验，推荐根据 TSH 对非妊娠成人亚临床甲减进行分层治疗[10]，治疗推荐如下：重度亚临床甲状腺功能减退症 （TSH>10.0 mIUL） 用 L-甲状腺素 （L-T4） 替代治疗。

（王晓峰 黄意恒  张碧锐 李成强 车嘉铭）

微信公众号 ruijinchest

短视频平台  扫码关注